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      2020軍隊文職藥學資料:心絞痛及用藥

      2020-10-08 17:26:18| 安徽中公教育網

      心絞痛(angina pectoris)是冠狀動脈供血不足,心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛,特點為前胸陣發性、壓榨性疼痛,可伴有其他癥狀,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前區與左上肢,勞動或情緒激動時常發生,每次發作持續3~5分鐘,可數日一次,也可一日數次,休息或用硝酸酯類制劑后消失。本病多見于男性,多數40歲以上,勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等為常見誘因。

      常用藥物有硝酸酯類、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥等。

      常見藥物:

      一、硝酸酯類:最常用的治療心絞痛的藥物,通過擴張冠狀動脈增加心肌的血液供應,能有效的緩解心絞痛。

      (1)藥理作用:硝酸酯類減少心肌氧消耗系通過:①減少體循環靜脈張力,使血液貯集于外周靜脈而減少回心靜脈血量,減少心室容量(降低前負荷);②較高劑量可引起周圍血管阻力中度降低,降低動脈血壓和心室流出阻抗(降低后負荷)。硝酸酯類還可通過改善缺血區域局部血流量而增加心肌氧供。它擴張心外膜冠狀動脈,而對心肌內阻力血管作用小。對冠心病患者,硝酸酯類可預防或逆轉冠狀動脈收縮和痙攣,使狹窄的冠脈擴張,增加側枝循環的管腔和血流。以上作用增加總的和局部冠脈血流,特別當缺血時。硝酸酯類緩解心絞痛主要通過擴張心外膜冠脈,減低前、后負荷,減少心肌氧需。對勞力性心絞痛的緩解也與減少心肌氧需有關。對不穩定性心絞痛,除擴張冠脈,減少心肌氧耗量外,還可通過釋放前列腺素和激活血小板鳥苷酸環化酶而增加抗血小板的作用。

      (2)不良反應:①搏動性頭痛、皮膚潮紅為常見的不良反應。一般應自小劑量開始,繼續用藥數日后自行消失。②偶見體位性低血壓引起的頭暈、暈厥,尤其立位時易發生,故舌下含硝酸甘油宜自半片(0.3mg)開始,并盡量采取坐位或臥位。③當伴有低血容量或同時并用其他血管擴張藥時更易出現低血壓,伴反射性心動過速。④偶見皮疹。高劑量和持續應用硝酸酯類藥物可引起高鐵血紅蛋白血癥。重復或持續應用硝酸酯類可出現耐受性現象,其機制主要由于有機硝酸酯生物轉化為NO所需的還原型SH基生成不足。⑤水鹽潴留、增加血漿容量等因素也可減弱硝酸酯類的擴血管效應。⑥耐受性,當用貼片或靜脈給藥時應盡量用最小的有效劑量;如用大劑量,則應減少給藥次數;需多次給藥時,宜用短效制劑;如需靜脈給藥超過24小時者,應間斷給藥。

      二、β受體阻斷藥:對典型的心絞痛治療效果良好,可改善心臟功能。

      (1)作用機制:阻斷β1受體使心率減慢,心臟舒張期延長;抑制心肌收縮力,減少心臟做功,心肌耗氧量降低。這是藥物抗心絞痛的主要機制。心肌缺血時,腎上腺素分泌增加,使FFA增多。FFA本身代謝時需要消耗大量的氧,加重心肌缺血、缺氧程度。β受體阻斷藥降低循環中FFA水平,心肌對FFA的攝取減少,通過加強糖代謝,降低心肌耗氧量。

      不良反應:常見不良反應有惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀,偶見過敏性皮疹和血小板減少等。應用不當,會引起誘發或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、外周血管收縮和痙攣、反跳現象等嚴重不良反應。

      二、鈣通道阻滯藥:

      (1)藥理作用:鈣通道阻滯藥主要通過阻斷心肌和血管半滑肌細胞膜上電壓依賴性L型鈣通道,減少Ca2+內流,降低胞內游離Ca2+濃度而發揮抗心絞痛作用。①降低心肌耗氧量:抑制心肌收縮力、減慢心率,同時松弛血管平滑肌、降低外周阻力滯輕心臟后負荷,降低心肌耗氧量。②舒張冠狀動脈:舒張冠狀動脈,特別對處于痙攣狀態的血管有顯著的解痙作用,可增加冠脈和側支循環血流量,改善缺血區的血流量。③保護缺血心肌細胞:心肌缺血可引起細胞膜去極化,使細胞內Ca2+濃度升高,特別是線粒體內Ca2+超負荷,妨礙ATP產生,促使心肌細胞死亡。本類藥物通過抑制細胞外Ca2+內流,減輕心肌細胞的Ca2+超負荷而保護缺血心肌細胞。④抑制血小板聚集:不穩定型心絞痛與血小板黏附和聚集,冠狀動脈血流減少有關,大多數急性心肌梗死也是由動脈粥樣硬化斑塊破裂、局部形成血栓突然陽塞冠狀動脈所致。本類物降低血小板內Ca2+濃度、抑制血小板聚集。

      (2)不良反應:一般不良反應有顏面潮紅,頭痛,惡心、低血壓等。低血壓多出現在劑量過大或與其他降壓藥合用時。外周水腫是常見的一種不良反應,以二氫吡啶類發生率最高,多見于踝部,也可發生于手部。便秘常見于非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫?,發生程度與藥物劑量正相關,即劑量越大,便秘越嚴重。A型題:

      (1)硝酸甘油抗心絞痛的主要機制是()

      A.選擇性擴張冠脈,增加心肌供血 B.阻斷βR,降低心肌耗氧量

      C.減慢心率,降低心肌耗氧量

      D.擴張動脈和靜脈,降低耗氧量,擴張冠狀動脈和側支血管,改善局部缺血

      1.【答案】D。解析:硝酸甘油能擴張全身動脈和靜脈,尤以擴張毛細血管后靜脈作用為強;對較大的冠狀動脈也有明顯的擴張作用,能明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管及側支血管,此作用在冠狀動脈痙攣時更明顯;通過降低前、后負荷,降低室壁張力、改善局部缺血而起作用;在治療量時對心臟無明顯的直接作用,大劑量時,由于全身血管擴張,血壓下降,反射性引起心率加快和心肌收縮力增強,不存在抑制心肌收縮力的作用及減慢心率、降低心肌耗氧量的可能。故本題應該選D。

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      (責任編輯:cqoffcn)

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